國家醫(yī)保局自2018新組建成立后，在全國層面積極開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)試點(diǎn)改革，2021年印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》，力爭用3年時(shí)間建立管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。筆者認(rèn)為，新時(shí)代賦予的新使命讓醫(yī)保部門選擇了DRG/DIP支付方式改革，這項(xiàng)改革會給醫(yī)�；�金帶來4個優(yōu)勢，最終也會使得參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來受益，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保患”共贏。

　　優(yōu)勢一：更加主動

　　原按項(xiàng)目付費(fèi)：屬于“后付費(fèi)”制，先有醫(yī)療收費(fèi)后有醫(yī)保付費(fèi)，二者緊密掛鉤。藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)費(fèi)用匯總形成病例的醫(yī)療總費(fèi)用，醫(yī)保部門據(jù)此支付醫(yī)保基金。經(jīng)過二十余年的發(fā)展，“后付費(fèi)”制推動了醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，較好保障了人民群眾的就醫(yī)購藥需求。但隨著時(shí)代發(fā)展，“后付費(fèi)”有兩個明顯弊端：一是同病不同價(jià)。在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同治療小組間，因藥品耗材品種價(jià)格不同、主診醫(yī)師用藥用耗習(xí)慣不同、治療方式方法不同，導(dǎo)致同一病種下不同病例的醫(yī)療費(fèi)用有較大差異。二是引發(fā)多收費(fèi)。“后付費(fèi)”基本邏輯下，多收費(fèi)將多收益，臨床醫(yī)師在使用套餐式檢查、價(jià)格昂貴的藥品耗材、輔助類藥品耗材等方面的約束性較差，醫(yī)保部門不掌握基金支付的主動權(quán)，只是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用“照單”“被動”付費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)保基金支出不合理過快增長。

　　DRG/DIP付費(fèi)：醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)保付費(fèi)脫鉤，帶來全新的付費(fèi)理念，即“預(yù)付費(fèi)”制，醫(yī)保部門基于歷史數(shù)據(jù)的測算和修正后，預(yù)設(shè)每個病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。通過“公開透明”的方式預(yù)先告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)目標(biāo)管理，主動開展成本管控，減少套餐式檢查、輔助類藥耗使用，主動作用集中帶量采購藥耗、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。醫(yī)保部門通過“預(yù)付費(fèi)”制，掌握醫(yī)�；�金支付的主動權(quán)，在付費(fèi)實(shí)踐中加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通交流，通過月度結(jié)算和年終清算等措施，持續(xù)優(yōu)化每個病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　優(yōu)勢二：更加公平

　　原按項(xiàng)目付費(fèi)：醫(yī)保部門出于更好管控醫(yī)�；�金的考慮，對每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)有住院基金總額控制指標(biāo)，相當(dāng)于規(guī)定了每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)展的邊界。當(dāng)超出總額控制指標(biāo)時(shí)，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門按一定的比例進(jìn)行分擔(dān)。這項(xiàng)制度設(shè)立的初衷是防止醫(yī)療費(fèi)用不合理過快增長，但在實(shí)際工作中有兩個明顯弊端：一是不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)際。雖然說醫(yī)保部門對每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)是經(jīng)過一系列精密計(jì)算得出的，但本質(zhì)上帶有“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”的痕跡。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域加快變革的當(dāng)下，醫(yī)療資源的配置也在發(fā)生劇烈變化，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在擴(kuò)建病區(qū)增加病床、有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在優(yōu)化學(xué)科建設(shè)調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨轉(zhuǎn)型甚至萎縮。對每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)總額指標(biāo)，無論如何精密地計(jì)算都容易引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的猜忌，也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展實(shí)際不符。二是造成推諉病人的客觀事實(shí)。雖然給每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)總額指標(biāo)能夠起到一定的警醒約束作用，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)沖指標(biāo)、沖項(xiàng)目的內(nèi)在動力不會改變，會出現(xiàn)每年的下半年提前把全年額度花光的情況。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、部分臨床醫(yī)師出于對額度用光的憂慮，開始推諉患者、選擇性收治患者，并甩鍋給醫(yī)保部門。

　　DRG/DIP付費(fèi)：DRG/DIP實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理，每年年初遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，基于基金收支預(yù)算，根據(jù)上年醫(yī)療費(fèi)用金額、醫(yī)�；�金支出、區(qū)域收治病人數(shù)、參保人數(shù)及增長預(yù)期、參保人員年齡結(jié)構(gòu)及繳費(fèi)水平、藥品和醫(yī)用耗材集采降價(jià)等指標(biāo)，綜合確定本年度區(qū)域DRG/DIP總額預(yù)算。不再給每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)總額指標(biāo)，充分尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的自主權(quán)。醫(yī)保部門不再“切蛋糕”，而是擔(dān)任規(guī)則制定者和秩序管理者，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在區(qū)域總額預(yù)算下，通過高超的技術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、合理的費(fèi)用吸引參保人前去就醫(yī)，讓各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)找準(zhǔn)各自功能定位，在區(qū)域總額預(yù)算大盤子下公平有序競爭。

　　優(yōu)勢三：更加安全

　　原按項(xiàng)目付費(fèi)：雖然給每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)總額指標(biāo)在一定程度上能夠起到緊箍咒的作用，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了換取來年更高額度的指標(biāo)，哪怕今年出現(xiàn)超支分擔(dān)也要把醫(yī)療費(fèi)用總額往上頂。超出總額控制指標(biāo)部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)�；�金按一定比例進(jìn)行分擔(dān)，這就導(dǎo)致無論如何精準(zhǔn)編制年初預(yù)算基金，也會在年底時(shí)候再調(diào)整、再追加，給醫(yī)�；�金安全帶來風(fēng)險(xiǎn)，基金預(yù)算成為軟約束。

　　DRG/DIP付費(fèi)：DRG/DIP為實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；�金預(yù)算剛性管理提供了好用的技術(shù)工具。大數(shù)法則下，區(qū)域總額預(yù)算能夠比單個機(jī)構(gòu)預(yù)算編制得更精準(zhǔn)合理。年初確定預(yù)算費(fèi)率/點(diǎn)值，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行月度結(jié)算，加強(qiáng)基金支出過程管理；在年底基于當(dāng)年預(yù)算基金和實(shí)際總服務(wù)量，重新確定清算費(fèi)率/點(diǎn)值，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算當(dāng)年費(fèi)用。DRG/DIP基金結(jié)算、清算等各類基金支出都在年初區(qū)域總額預(yù)算下開展，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)�；�金預(yù)算的剛性約束，保障了基金安全，提升了醫(yī)保基金宏觀管控能力。

　　優(yōu)勢四：更加可比

　　原按項(xiàng)目付費(fèi)：醫(yī)保部門雖然擁有海量且寶貴的醫(yī)保數(shù)據(jù)，但因長期以來對分析工具缺乏深刻理解和學(xué)習(xí)研究，無法對醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值進(jìn)行深入細(xì)致地挖掘，只能望數(shù)據(jù)金山而興嘆。醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務(wù)購買方，對醫(yī)療行為的評價(jià)認(rèn)識主觀且模糊，只能對某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的好壞做出大致判斷，無法得出具體可量化的結(jié)論。

　　DRG/DIP付費(fèi)：DRG/DIP為醫(yī)保部門研究醫(yī)保數(shù)據(jù)、挖掘大數(shù)據(jù)價(jià)值提供了趁手工具。DRG作為舶來品，在用于醫(yī)保付費(fèi)之前，在國外首先應(yīng)用于醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；DIP作為本土化的病種付費(fèi)工具，因其分組更精細(xì)，在醫(yī)療行為評價(jià)方面的潛力不可估量。隨著付費(fèi)改革的深入推進(jìn)，醫(yī)保部門對DRG/DIP的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、運(yùn)行邏輯、作用原理有了全面深入地理解，在應(yīng)用于數(shù)據(jù)分析方面也進(jìn)行了積極有效地探索。數(shù)據(jù)分析有聚類分析（找群體共性屬性）、主成分分析（找關(guān)鍵影響因素）、時(shí)間序列分析（預(yù)測趨勢）等方法，DRG/DIP本質(zhì)上是病例聚合的一種方式，具有聚類分析的特性，同時(shí)又重點(diǎn)關(guān)注主要診斷主要手術(shù)操作，具有主成分分析的特性，再加之以時(shí)間軸進(jìn)行同比分析，便可形成對醫(yī)療服務(wù)的立體式評價(jià)，使醫(yī)療服務(wù)橫向縱向可比較。全面客觀、具體量化的評價(jià)結(jié)果也將深刻規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。